参保人员发生意外伤害后住院治疗费用普遍较高，对患者家庭和医保基金安全性冲击较大。如何既能保障基金安全，又能减轻个人医药费负担？365bet官网注册_o365邮箱_365bet官方网址市医疗保障局湾沚区分局重责任、讲民生，多举措开展外伤医药费核查报销工作。

365bet官网注册明确责任，拼硬度。有他方责任意外伤害不在医保报销范围，参保人员外伤费用报销须调查核实外伤原因和有无他方责任。湾沚区医保制定意外伤害村、镇、区三级核查机制，各级经办单位采取“线下”和“线上”相结合的方式落实外伤费用核查工作；“线下”采取走现场、进村入户核实。“线上”采取电话回访和信息互通方式核实，与医疗机构、公安交警实行信息互通；与商保经办公司联动，充分利用商保网络开展异地取证调查。对参保患者外伤费用报销实行个人承诺，出具外伤责任承诺书；行政村（社区）外伤核查意见需由村（居）主要负责人签字确认，镇级外伤核查结果需镇医保办经办人签字、镇医保办签章，区级外伤核查结果须经医保分中心负责人审定，层层把关，严防欺诈骗保。2022年窗口受理意外伤害报销305人次，医药费发生额543.58万元，其中核查拒付37人次，挽回基金损失40余万元。湾沚区意外伤害受理量逐年增加，但各级核查拒付案件却在减少，“不敢骗”的基金监管氛围逐渐形成。

注重民生，讲温度。在强化外伤费用监管的同时，从实际出发，让外伤报销更便民，政策待遇更暖心。一是开展即时结算，方便群众报销。对明确无他方责任的外伤费用，经参保患者个人承诺，就诊医疗机构确认后，无需走外伤报销核查流程，可在就诊医院即时结报。湾沚区分中心通过医保信息平台定期对医疗机构外伤直报费用进行筛查，对可疑费用和大额费用以“后台办理”模式进行二次复查，在方便群众报销的同时，也不放松核查监管。二是实施先行支付，减轻群众负担。对有他方责任的外伤住院费用，在明确责任人责任占比的情形下，对不属于责任人承担的部分给予报销。对有他方责任的外伤住院费用，在明确责任人无支付能力或无法确定责任人时，依据社会保险法对参保患者实行先行支付并保留追偿权力。2022年湾沚区医保意外伤害医疗机构直报1908人次，报销金额达1595.80万元；对4人次进行了先行支付，支付金额为17.51万元；参保人员外伤医药费报销更便捷，个人负担进一步减轻。

强化管理，立制度。湾沚区医保对外伤核查除建立有三级核查机制外，还建立完善大额费用集体讨论、疑难案例部门协查和外伤报销信息公示制度。所有大额外伤费用经调查后，都要上中心业务专题会议讨论决定，并形成文字记录，能有效减少医保基金支出风险，维护医保基金安全；在日常外伤调查中，对疑难外伤案例通常与交警部门、派出所、医院、律师事务所进行对接，从而使案件能够及时完成调查和责任认定；全区意外伤害报销费用，经调查后均进行挂网公示，接受社会监督。

365bet官网注册_o365邮箱_365bet官方网址日报记者 陈旻